Acta Académica, 72, Mayo 2023, ISSN 1017-7507

Glomerulonefritis Postestreptocócica: una revisión sistemática para la atención en la consulta
Post streptococcal glomerulophritis a systematic revision for consultation care

Katherine Chavarría-Núñez*

Han Fei Tomy-Lei Liu**

María Angélica Navarro-Ureña***

Yanell Seoane-Olivas****

Daniela Torres-Caravaca*****

Resumen:

La glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE) es una patología que ha existido a lo largo de los años, en donde su incidencia ha ido en disminución, gracias al tratamiento temprano de la infección por Estreptococos pyogenes en sus diferentes variantes clínicas, cuya complicación con el tiempo deriva en el cuadro típico de glomerulonefritis, siendo los infantes la principal población afectada; sin embargo, en su mayoría tiene buen pronóstico. La fisiopatología de la enfermedad se explica por la existencia de inmunocomplejos circulantes conformados por antígenos nefritogénicos y anticuerpos IgG, desencadenando la reacción inmunitaria, por medio de la vía clásica, y la activación de la cascada de complemento por la vía alternativa. La clínica incluye síntomas como edema generalizado, HTA, proteinuria, oliguria y hematuria, por lo que su tratamiento va orientado hacia el manejo sintomático. El diagnóstico se establece de manera clínica con historia clínica de infección, complementado con estudios de laboratorio, imagen y patológico.

Palabras clave: GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA - FARINGOAMIGDALITIS BACTERIANA - COMPLICACIONES - ESTREPTOCOCOS -

GRUPO A - HEMATURIA - HIPOCOMPLEMENTEMIA -

DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS - SÍNDROME NEFRÍTICO.

Abstract:

Poststreptococcal glomerulonephritis (GNPE) is a pathology that has existed through the years, which incidence has been decreasing thanks to preliminary treatment of infection by Streptococcus pyogenes in its different clinical variants, whose complication over time leads to the typical manifestation of glomerulonephritis, infants being the main affected population, however, most have good prognosis. The disease’s pathophysiology is explained by the existence of circulating immune complexes made up of nephritogenic antigens and IgG antibodies, triggering an immune reaction, through the classical pathway, and the activation of the complement cascade through the alternative pathway. The symptoms include generalized edema, hypertension, proteinuria, oliguria, and hematuria, so treatment is aimed at symptomatic management. The diagnosis is established clinically, with a history of infection, which can also be complemented with laboratory, imaging and pathological studies.

Keywords: POSTSTREPTOCOCCAL GLOMERULONEPHRITIS - BACTERIAL PHARYNGOAMIGDALITIS - GROUP A - STREPTOCOCCUS - COMPLICATIONS - HEMATURIA -

HYPOCOMPLEMENTEMIA - DEPOSITION OF IMMUNE COMPLEXES - NEPHRITIC SYNDROME.

Recibido: 28 de febrero de 2023

Aceptado: 8 de mayo de 2023

Introducción

La glomerulonefritis postestreptocócica (GNPE) es una condición que ha sido muy bien definida y estudiada en los últimos años (Niaudet, 2020). A pesar de que ha tenido una disminución significativa gracias a la detección y manejo adecuado de infecciones causadas por el Estreptococo del grupo A (SGA), sigue siendo importante mantenerla presente a la hora de plantear posibles diagnósticos ante cuadros que afecten la función renal (VanDeVoorde, 2015). Dentro de los mecanismos propuestos, son relevantes aquellos que hablan de la formación y el depósito de inmunocomplejos que son generados como respuesta a la infección por SGA (Rawla, 2022).

Su clínica puede variar desde cuadros asintomáticos hasta en algunos casos un cuadro aparatoso con hipertensión arterial, edema y oliguria, afectación de la función renal, elevación de los niveles de creatinina en sangre, y oliguria (VanDeVoorde, 2015). Los pacientes tienen un excelente pronóstico, especialmente en niños, estos suelen presentar una recuperación completa de su función renal (Ulusoy, 2015); no tanto así en población adulta, ya que un alto porcentaje se presenta con deterioro renal que no se recupera y hasta un 33% desarrolla enfermedad renal crónica terminal (ERC) (Banamah, 2020).

Epidemiología

La GNPE tiene una alta prevalencia como causa de lesión renal aguda en niños, principalmente en edades desde los 2 hasta los 12 años (Gebreyesus, 2018). En los últimos años, la incidencia de la GNPE ha presentado una disminución en países desarrollados (Rawla, 2022) (Gebreyesus, 2018); esta disminución se atribuye a un mayor acceso a los servicios de salud, mejoría en las medidas de higiene en la población y el manejo adecuado de las infecciones (Kuem, 2015; Gebreyesus, 2018).

En el 2005, la estimación global de la incidencia de GNPE para países en vías de desarrollo, en donde obtiene resultados que estiman una incidencia de 24.3 por cada 100 000 habitantes en niños, en comparación con los 6 casos reportados en países en vías de desarrollo (Sanyahumbi, 2016).

Se ha propuesto que una de las razones por las cuales estas complicaciones son más comunes en la infancia, y disminuyen su incidencia durante la vida adulta (Kuem, 2015), es debido al mayor acceso a servicios de salud y medidas de higiene; además, a la acumulación de anticuerpos protectores contra la regiones específicas de la proteína M, que han sido conservados, u otro tipos de antígenos a los cuales fue expuesto el sistema inmune posterior a una infección por Streptococcus pyogenes (Dale, 2016). En adultos, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, diabéticos y alcohólicos, se ha vuelto una complicación con una evolución un poco más tórpida (Ulusoy, 2015).

Fisiopatología

La patogenia de la enfermedad puede ser descrita con base en diferentes procesos inmunitarios, que se desencadenan como respuesta a la existencia de exotoxinas; se ha descrito como hipersensibilidad de tipo III, e incluye diferentes mecanismos que llevan a la patogénesis del daño renal típica de la enfermedad (Mohamed M. et al, 2021).

Infección por Estreptococo beta hemolítica del grupo A

La Streptococcus pyogenes es una bacteria coco Gram positiva, de la cual se han identificado más de 150 cepas, distintas a partir de diferentes tipos de proteína M. Debido a su naturaleza en las glucoproteínas que conforman su membrana, estas provienen del Grupo A (VanDeVoorde, 2015). Entre las cepas mucoides, la mayoría producen toxinas extracelulares, entre ellas la estreptolisina O (SLO; una citolisina dependiente de colesterol), estreptolisina S (SLS; una hemolisina asociada a células), nicotina adenina dinucleotidasa (NADasa, una toxina metabólica), proteínas que se unen a fibrinógeno, y estreptocinasa (una fibrinolisina). Por otra parte, las exotoxinas con potencial pirógeno actúan como superantígenos (exotoxina pirógena estreptocócica A y la exotoxina pirógena estreptocócica B (SpeB) que activan a los linfocitos T y de esta manera desencadenan una liberación masiva de IL-1 y TNF, reacción típica en la patogenia de shock tóxico y escarlatina (Diaz A. et al, 2022).

Se han identificado dos antígenos estreptocócicos nefritogénicos por medio de estudios basados en biopsias renales, los cuales son: el receptor de plasmina (NAPlr, una enzima glucolítica que tiene actividad gliceraldehído 3 fosfato dehidrogenasa) y la exotoxina B pirogénica estreptocócica (una proteasa de cisteína catiónica), que activan la vía alternativa y aumentan la expresión de factores de adhesión molecular (Espino, M., 2014).

También, se han descrito casos de glomerulonefritis post infección por Streptococcus equi, perteneciente a los estreptococos del grupo C, del género Streptococcus zooepidemicus, usualmente en pacientes expuestos a animales como caballos y ganado en general, o por consumo de lácteos no pasteurizados. Se describe como una bacteria productora de nefrotoxinas, aunque usualmente no produce estreptolisina O, lo que lo diferencia de otros genes de estreptococos. Su presentación clínica no varía en comparación con las otras cepas de estreptococo, sin embargo, se ha relacionado más a hipertensión y enfermedad renal crónica (Sánchez-Códez et al., 2021).

Tabla 1

Características clínicas distintivas de otras glomerulonefritis y enfermedades glomerulares

Nota. Tomado de VanDeVoorde, 2015.

Activación inmunitaria

La formación de inmunocomplejos circulantes es un factor importante en la patogénesis de la enfermedad, los cuales se encuentran constituidos por antígenos bacterianos nefritogénicos, que activan anticuerpos IgG, desencadenando una respuesta inmunitaria; además, involucran la cascada de complemento a través de su vía clásica, esto propicia la activación de neutrófilos que liberan sustancias oxidantes, proteasas y trampas extracelulares de neutrófilos (NET); en conjunto, se genera una reacción conveniente en contra de la noxa, que provoca lesión tisular, como respuesta causa una alteración estructural a nivel del glomérulo y consecuentemente su inflamación y destrucción. Se ha visto que en su fisiopatogenia puede ocurrir una respuesta autoinmune que incluye factores reumatoideos IgG e IgM, crioglobulinas, anti-DNA, anti-C1q, anticuerpos de células endoteliales, anti-C3 convertasa (C3Nef), receptor de plasmina, entre otros (Couser, W., 2016).

La infección por estreptococo ocasiona la activación de vía alternativa del complemento por la presencia de autoanticuerpos contra el factor B (un componente de C3 convertasa). Los títulos de autoanticuerpos antifactor B se relacionan directamente con el nivel de hipocomplementemia C3 y su desaparición con la normalización de este. La presencia de anticuerpos antifactor B son bastante específicos de GNPE, y ayudarían al diagnóstico diferencial con glomerulopatía por déficit de C3 que presenta anomalías en la proteína reguladora del complemento, patología con peor pronóstico (Chauvet et al., 2020).

Es necesario aclarar que, la activación del complemento es un evento desencadenado por la activación de la vía alternativa, sin embargo, cuando se refiere a inmunocomplejos que contienen IgG, usualmente el mecanismo más importante al que se debe asociar es a la activación de la vía clásica (Couser, W., 2016).

Figura 1

Resumen esquemático de los mecanismos que vinculan la exposición inicial a un agente etiológico infeccioso en un individuo genéticamente susceptible a una respuesta autoinmune y a lesión del tejido glomerular

Nota. Tomado de Couser W., 2016.

Figura 2

Resumen esquemático de los mecanismos inmunitarios de respuesta innata y adaptativa que median la lesión tisular en glomerulonefritis

Nota. Tomado de Couser W., 2016.

Clínica

Con respecto a la presentación y la sintomatología, un 50% de los pacientes puede cursar sin manifestaciones clínicas (Dale, 2016). El tiempo de presentación de los síntomas puede variar desde 1 hasta 6 semanas, dependiendo en gran parte del antecedente infeccioso que haya presentado el paciente. En el caso de la faringoamigdalitis, se estima un tiempo de evolución promedio de 1 a 2 semanas, mientras que de infecciones cutáneas puede llegar hasta 6 semanas (VanDeVoorde, 2015).

Una fracción de los pacientes se presentan con un cuadro subclínico de hematuria microscópica, cifras tensionales con elevación leve y sin edema franco, razón por la cual no atienden a un centro de salud (Kim, 2016). El cuadro clínico clásico se presenta con la tríada de glomerulonefritis: coluria, edema e hipertensión arterial; sin embargo, sólo un tercio de los pacientes se presenta con hematuria (VanDeVoorde, 2015), que es descrita como una orina color de té o color cola, lo cual se debe al proceso de oxidación de la hemoglobina en la orina (Rawla, 2022). Si bien, a simple vista, esta coloración puede desaparecer en los siguientes 10 días, en el microscopio se puede observar hematuria por un período de años (VanDeVoorde, 2015).

Tabla 2

Mecanismos patogénicos participantes en la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

Nota. Tomado de Mohamed M. et al, 2021.

El edema es uno de los síntomas más frecuentes, ya que está presente hasta en un 90% de los pacientes, el cual se debe a retención de sodio y agua; sin embargo, se han descrito complicaciones como congestión cardíaca hasta en un 50% de los casos (VanDeVoorde, 2015).

La hipertensión suele ser un reflejo de la sobrecarga de volumen, se describe hasta en un 80% de los pacientes con GNPE, pero solo la mitad requiere tratamiento (VanDeVoorde, 2015). Aunque la oliguria es una complicación poco frecuente (VanDeVoorde, 2015), en niños puede cursar con insuficiencia renal aguda o un síndrome nefrótico, estos tienen un mejor pronóstico y se resuelven en las siguientes 2 semanas (Ulusoy, 2015) (Kim, 2016).

Figura 3

Correlación entre fisiopatología y clínica de glomerulonefritis post estreptocócica